HERNIAS EPIGASTRICAS ...QUE ES ESTO???

HERNIAS EPIGASTRICAS



Las hernias son defectos anatómicos que se presentan en la linea media del abdomen en la llamada linea Alba por encima del ombligo.
Se le denomina hernias epigástricas,  porque la línea Alba es mas ancha por encima del ombligo. La hernia Epigástrica es 5 veces más frecuente en hombres y usualmente se ven entre los 20 y 40 años. 

La línea Alba se encuentra entre los bordes mediales de los rectos abdominales y se extiende desde el Xifoides hasta la sínfisis del pubis.
 La línea Alba se amplía conforme se acerca al Xifoides llegando a veces entre 1,25 a 2,5 cm de ancho. En la porción supraumbilical de la línea Alba las fibras entrelazadas de las aponeurosis dejan pequeños orificios elípticos a través de los cuales pasan los vasos y nervios. Atrás de estas aperturas el tejido graso extraperitoneal o preperitoneal se hernia hacia el tejido subcutaneo,produciendo la hernia epigástrica. Puede acompañarse de pequeño saco peritoneal. Puede haber mas de una hernia y frecuentemente se asocian a otro tipo de hernias.

•    Síntomas y Diagnóstico


El síntoma mas común es el dolor, pero la mayoría son asintomáticos. El dolor es localizado en el epigastrio y es agravado por la tos, estreñimiento y ejercicios físicos, calmando con el reposo. El dolor puede ser confundido con el dolor Úlceroso péptico y con el de enfermedades de las vías biliares. El dolor bastante localizado y la dolorabilidad a la presión sobre la hernia, son los signos más seguros de que la hernia es la causa del dolor.
Usualmente se presenta como un pequeño tumor de aproximadamente 1,5 por 1,5 cm, por encima del ombligo y algo lateralizado a la izquierda de la línea media. La estrangulación de la grasa preperitoneal produce un dolor muy fuerte y sensibilidad intensa por la necrosis grasa. Los síntomas de las hernias epigástricas son a veces más severos de lo que su apariencia inocente hace suponer..

•    Tratamiento

Las hernias asintomáticas usualmente no se operan, a menos que así sea deseado. Se operan las hernias sintomáticas, las de gran tamaño o que crecen rápidamente. La técnica es sencilla, con mínimo riesgo y baja recurrencia. Hay dos métodos quirúrgicos: Técnica extraperitoneal y técnica intraperitoneal.

La técnica extraperitoneal está indicada para las pequeñas hernias y lipomas de fácil y conocida localización a la palpación. 

La anestesia local es satisfactoria, pero puede usarse anestesia general en pacientes obesos, ansiosos y poco colaboradores.

La técnica consiste en una pequeña incisión vertical o transversa sobre la tumoración, que luego se profundiza en el subcutáneo hasta identificar la hernia . Se verifica si la grasa herniaria contiene o no saco peritoneal. Se hace ligadura del lipoma en su base y se extirpa. Si hay saco peritoneal se abre y se reduce su contenido. El saco se aísla y se sutura o se liga, eliminando el tejido redundante. Si el saco está vacío se puede liberar y dejar reducido libremente o invaginado. Igualmente el lipoma puede ser reducido y dejado libremente por debajo de la fascia. Los bordes del orificio herniario son ampliados lateralmente o verticalmente para ser cerrados colocando una malla para aumentar la resistencia a las recidivas.

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Dr Gary Orlando Poemape Francia medico cirujano y especialista en Cirugia general y laparoscopica       CMP 21585 RNE 17460

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QUEMADURAS NIÑOS ..............UN SOLO ERROR ES FATAL

Este tema es de conocimiento general por la población,se hará un pequeño recuerdo de este tópico resaltando que las quemaduras por informes epidemiologicos es la primera causa de invalidez de niños en el mundo ,este problema es totalmente previsible es decir evitable ,,,,,,alejar a los niños de las fuentes de calor como líquidos calientes o ácidos o alcalies o electricidad o el manejo de pirotécnicos es parte de la prevención que nosotros el personal de salud debe hacer ..........siempre recordar que unos segundos de desidia pueden costar años de infelicidad a un niño...........   

QUEMADURAS.

Las quemaduras son una de las lesiones más comunes  se producen por una excesiva exposición a una fuente de calor.
Causas :  La exposición prolongada al sol, las llamas, las explosiones, las fricciones, la acción de agentes físicos, químicos o eléctricos y, por escaldadura son los agentes más comunes .
Clasificacion.
Puede ser por la extensión de la quemadura o por la profundidad en la piel.
quemaduras primer grado .son superficiales solo afectan la epidermis
quemaduras segundo grado afectan la dermis y la epidermis producen ampollas y gran grado de inflamacion y edema.
quemaduras de tercer grado afectan la profundidad del musculo y aponeurosis son indoloras.
La extensión es por partes del cuerpo como cabeza,torax Miembros superiores e inferiores Lo sitios mas delicados son Cara genitales pelvis estos lugares con quemaduras requieren tratamiento hospitalario.

¿Que hacer frente a una quemadura?

Quemaduras térmicas, de contacto o por productos químicos. Se debe enfriar la herida cuanto antes con agua fresca y corriente, durante 15 o 20 minutos hasta que el dolor remita. Si la quemadura es pequeña, manténla completamente bajo el agua.

IMPORTANTE 

Si la ropa está adherida a la quemadura   no intentes quitársela. Retírale la ropa que no esté pegada a la quemadura cortándola, así como todos los objetos que puedan comprimir y retener calor (anillos, relojes, colgantes o pulseras) si no precisan maniobras complicadas. 

Cubre la lesión con paños mojados con agua freca o fria  (gasas o pañuelos limpios), después de haber enfriado la quemadura. No apliques jabones, ni pomadas, ni ungüentos o remedios caseros. 

Protege al herido con una manta para que no pierda calor corporal hasta que LO ACERQUES A UN CENTRO MEDICO.

Quemaduras eléctricas. Evita tocar al niño que ha tenido contacto con la electricidad, a menos que esté libre de la corriente eléctrica, porque la electricidad puede viajar a través del cuerpo de la víctima y te electrificará a ti también. 

Una vez que el niño esté libre de la corriente, es prioritario revisar que no haya obstrucción de aire, y que la sangre circule.

POR ULTIMO RECORDAR QUE LA PREVENCIÓN ES LO MAS IMPORTANTE 

   

HERNIA INGUINAL

HERNIA INGUINAL

DEFINICION


Una hernia inguinal es un tumoración o abultamiento en la region inguinal , y se produce cuando un defecto en la pared muscular de la región ingle permite que el contenido abdominal (normalmente intestino o vejiga urinaria) aparezca debajo de la piel recubierto por un saco de peritoneo.Este defecto anatómico tiene condicionantes 

SINTOMAS.

Las hernias inguinales susu síntomas al inicio no dan  síntomas claros. Lo primero y mas habitual es que la persona que tenga una hernia se note un bulto en la zona de la ingle o incluso en el escroto, que cambia según el día El bulto aumenta normalmente con la tos o al hacer fuerza  (como cuando realizamos deposiciones en el baño). También es más visible estando de pie, y tumbado desaparece o se nota menos. Normalmente el bulto de la hernia puede reducirse, es decir, hacerlo desaparecer al empujarlo con la mano hacia dentro del abdomen.

A veces las hernias pueden dar alguna molestia local en la zona, como un dolor que va y viene. Se suele aliviar espontáneamente, haciendo presión en la zona o con analgésicos suaves. No es normal que den síntomas digestivos, aunque si el dolor dura mucho tiempo puede provocar estreñimiento ya que suele aumentar al hacer presión abdominal, y eso hace que la gente evite ir al baño.

Si solo aparecen estos síntomas, se recomienda ir al médico de forma programada para que se derive al cirujano especialista y se valore un tratamiento.

Gravedad de una hernia como , como fiebre, endurecimiento de la zona, o dolor insoportable, puede indicar que existe una complicación. En estos casos es muy importante acudir rápidamente a urgencias para que un médico valore la actitud más correcta en el momento.

Complicaciones de la hernia inguinal más frecuentes son:

·         Hernia incarcerada: el contenido de la hernia (el peritoneo con o sin vísceras) se queda fijo y no puede retroceder por el orificio de la hernia, de tal modo que la persona siente un bulto fijo en la ingle que no desaparece con la posición ni se puede reducir con la mano. Puede aparecer un dolor muy fuerte y se debe operar rápidamente para evitar una hernia estrangulada.

·         Hernia estrangulada: en este caso el contenido de la hernia tampoco se puede reducir y siempre aparece dolor intenso en todos los casos. Se produce porque el riego sanguíneo de las vísceras se interrumpe, al no pasar la sangre por el orificio de la hernia. La cirugía es muy urgente porque se puede producir infarto de la zona e infección secundaria.

.Tratamiento.-

TODA HERNIA EL UNICO TRATAMIENTO ES LA CIRUGIA CUALQUIER OTRO TRATAMIENTO ES SOLO PALIATIVO Y SE CORRE EL RIESGO DE UNA  COMPLICACION .

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Colostomia .............uufff

Es el procedimiento quirurgico que consiste en intervenir el intestino grueso para llevarlo hacia el exterior en la pared del abdomen.
que casos requieren colostomia?
Se realizan en casos de traumatismo de Colon y en casos de Cancer.
tambien se pueden clasificar segun el tiempo asi tenemos en colostomias definitivas y temporales .
Las definitivas son en casos de cancer obstructivos cuyo derivacion hacia el exterior le va a permitir alargar el tiempo de vida .
La temporales se realizan para salvar la vida del paciente en casos en que el transito intestinal afecte otras areas caso de traumatismos rectales o accidentes pelvicos el tiempo de reinstalar el transito intestinal varia de 4 a 6 meses .
Caracteristicas de una colostomia.
Segun la colostomia sea transversa ,decendente o sigmoidea la caracteristica de las heces van a ser liquidas o mas pastosas o formadas.
No va existir control en la salida de las heces y los gases intestinales es importante moficar el ritmo intestinal basicamente con la dieta.
Todo el contenido intestinal se va a vaciar a una bolsa llamada bolsa de colostomia cuya higuiene y cuidado es importante para proteger la piel.
Como realizo la higuiene?
Basicamente con agua tibia y jabon no es necesario utilizar Iodo,gasas cremas ya que la colostomia no es una herida que tengamos que curar.
Los bordes de la colostomia pueden sangrar esto es normal no hay que alarmarse solo con una leve presion por unos minutos se puede controlar.
La ducha se puede ralizar con la bolsa o sin ella estas bolsas estan preparadas para resistir la caida de agua.
Colocacion de la bolsa de colostomia

Tengo hemorroides ...noooooooooooo!!!!

Las hemorroides son vasos sanguíneos venosos alargados y abombados localizados dentro y fuera del conducto anal.Hay dos tipos de hemorroides: Las internas, Se manifiestan en la zona de unión del ano y del recto y están cubiertas por una membrana mucosa. Las hemorroides externas Se localizan afuera del ano y están cubiertas de piel. Ocasionalmente una hemorroide interna puede prolapsar, es decir, salir al exterior obstruyendo el flujo sanguíneo.

Las hemorroides internas se clasifican en cuatro grados. En el primero, la hemorroide se localiza en el tejido sub-mucoso. Puede defecar sangre roja viva.
En el segundo grado, sobresalen al defecar, pero se reintroducen espontáneamente, con el cese del esfuerzo.
Las de tercer grado, salen al defecar y el paciente debe reintroducirlas manualmente.
En el cuarto grado, las hemorroides son irreductibles y están siempre afuera.

¿QUE OCASIONAN LAS HEMORROIDES?
Este trastorno puede ocurrir a cualquier edad y sin un motivo aparente. Sin embargo, ciertas condiciones favorecen su desarrollo: Estreñimiento,el embarazo, los trastornos hepáticos que afecten a la vena porta, problemas de próstata, diarreas crónicas, tumores de recto y el uso constante de laxantes.


Una alimentación con bajo contenido de fibras dietarias origina heces pequeñas y duras que, durante la defecación, puede herir el esfínter a su paso, por lo que el dolor que se padece suele inhibir las siguientes deposiciones, lo que termina agravando el problema. En el caso de las embarazadas que padecen hemorroides, es debido a que durante el último período de la gestación la presencia del feto en el útero tiende a dificultar el retorno del flujo sanguíneo por las venas de la zona ventral. Además, el estreñimiento es común durante el embarazo.

¿CUALES SON LOS SINTOMAS?


Basicamente dolor,ademas pueden presentarse ardor y picazón en la zona inflamada y es habitual el observar la presencia de sangre durante las deposiciones. Los trastornos hemorroidales no causan cáncer pero cualquier hemorragia rectal debe ser atendida y requiere una consulta medica proctológica para descartar tumores colorrectales

COMPLICACIONES



la formación de un coágulo dentro de ellas. Esto puede producir hemorragia rectal, salida al exterior formando un bulto, quemazón, prurito, dolor y descarga mucosa. Las molestias que causan las hemorroides son fáciles de sentir: sensación de ardor en el recto, comezón, humedad constante, dolor, sangrado al evacuar o manchado de la ropa interior y sensación de salida de alguna protuberancia por el recto.

Y..ENTONCES COMO SE CURAN LAS HEMORROIDES???

CIRROSIS HEPATICA........Porque???.

El hígado, es un organo esencial para mantener el organismo funcionando adecuadamente. Elimina o neutraliza venenos de la sangre, produce agentes inmunitarios para controlar las infecciones y elimina gérmenes y bacterias de la sangre. Fabrica proteínas que regulan la coagulación de la sangre y produce bilis para ayudar a absorber las grasas y las vitaminas solubles en grasa. No se puede vivir sin un hígado que funcione bien.
En la cirrosis del hígado, el tejido normal y sano es reemplazado por un tejido cicatrizal que bloquea el flujo de sangre a través del órgano e impide que trabaje como debería. Además, el costo de la cirrosis en términos de sufrimiento humano, costos de hospital y pérdida de productividad también es alto.

Causas
La cirrosis tiene muchas causas. las causas más comunes son el alcoholismo y la hepatitis B y C.

Enfermedad del hígado por alcoholismo. Para muchas personas, la cirrosis del hígado es sinónimo de alcoholismo crónico, pero en realidad, el alcoholismo es sólo una de las causas. La cirrosis alcohólica generalmente se desarrolla después de más de una década de beber en exceso. La cantidad de alcohol que puede dañar el hígado varía mucho de una persona a otra. En las mujeres, tan sólo dos o tres vasos de bebida al día han sido asociados con daños al hígado, y en los hombres, sólo tres a cuatro tragos al día. El alcohol parece lesionar el hígado al bloquear el metabolismo normal de las proteínas, las grasas y los carbohidratos.
Hepatitis C crónica. El virus de la hepatitis C es, junto con el alcohol, una de las principales causas de enfermedad hepática crónica y cirrosis en los Estados Unidos. La infección con este virus causa inflamación del hígado y lo daña levemente, lo que al pasar varias décadas puede derivar en cirrosis.
Hepatitis B y D crónica. El virus de la hepatitis B probablemente sea la causa más común de cirrosis al nivel mundial La hepatitis B, como la hepatitis C, causa inflamación y daños al hígado que tras varias décadas pueden derivar en cirrosis. El virus de la hepatitis D es otro virus que infecta al hígado, pero sólo a personas que ya tienen hepatitis B.
Hepatitis autoinmune. Este tipo de hepatitis parece ser causado cuando el sistema inmunitario ataca al hígado causando inflamación, daño y eventualmente cicatrizaciones y cirrosis.
Enfermedades hereditarias. La deficiencia de alfa-1 antitripsina, la hemocromatosis, la enfermedad de Wilson, la galactosemia y las enfermedades por almacenamiento de glucógeno son algunas de las enfermedades que interfieren con la manera en que el hígado produce, procesa y almacena enzimas, proteínas, metales y otras sustancias que el organismo necesita para funcionar bien.
La malnutrición por falta de proteínas, la obesidad, la enfermedad de las arterias coronarias y el tratamiento con medicamentos corticoesteroides.
Conductos biliares taponados. Cuando se taponan los conductos que llevan la bilis del hígado, la bilis se acumula y causa daños al tejido del hígado. . En los adultos, la causa más común es la cirrosis biliar primaria, una enfermedad en la cual los conductos se inflaman, taponan y llenan de cicatrices.
La cirrosis biliar secundaria puede ocurrir después de una operación de vesícula, si los conductos se cierran o lesionan accidentalmente.
Medicamentos, toxinas e infecciones. Algunas reacciones graves a los medicamentos recetados, una exposición prolongada a toxinas ambientales, la infección de parásitos llamada esquistosomiasis y repetidos ataques de insuficiencia cardíaca con congestión hepática pueden todas llevar a la cirrosis.
SINTOMAS Y SIGNOSMuchas personas con cirrosis no presentan síntomas al principio de la enfermedad.


Sin embargo, a medida que el tejido cicatrizal reemplaza las células sanas, la función del hígado comienza a fallar y la persona puede tener los siguientes síntomas:
• Ictericia(coloracion amarilla piel y mucosas)
. agotamiento
• fatiga
• falta de apetito
• náusea
• debilidad
• pérdida de peso
• dolor abdominal
• vasos sanguíneos en forma de araña (arañas vasculares) que se desarollan en la piel
. Dedos en palillo de tambor.

Diagnóstico
Para hacer un diagnóstico de cirrosis el médico se basa en los síntomas, pruebas de laboratorio, la historia clínica del paciente y un examen físico. Por ejemplo, durante un examen físico, el médico puede notar que el hígado está más duro o más grande de lo habitual y entonces ordena análisis de sangre que puedan comprobar la presencia de la enfermedad.
Si es necesario observar el hígado para ver si presenta signos de la enfermedad, el médico puede ordenar una tomografía axial computarizada , un ultrasonido, imágenes de resonancia magnética (IRM) o una tomografía del hígado en la que se usa un radioisótopo (una sustancia radiactiva inocua que resalta el hígado). O tal vez el médico quiera examinar el hígado usando un laparoscopio, un instrumento que se inserta a través del abdomen que envía imágenes a una pantalla de computadora.
Una biopsia de hígado confirmará el diagnóstico. Para la biopsia, el médico utiliza una aguja para tomar una pequeña muestra de tejido del hígado y luego la examina bajo un microscopio para ver si tiene cicatrizaciones u otros signos de la enfermedad.
Tratamiento
El daño que produce la cirrosis en el hígado no se puede revertir, pero el tratamiento puede detener o retrasar el avance de la enfermedad y reducir las complicaciones. El tratamiento depende de la causa de la cirrosis y de las complicaciones que tenga la persona. Por ejemplo, para la cirrosis ocasionada por el consumo excesivo de alcohol el tratamiento consiste en que el enfermo deje de tomar alcohol. El tratamiento de la cirrosis relacionada con la hepatitis consiste en distintos tipos de medicamentos que se utilizan para tratar los diferentes tipos de hepatitis, como el interferón para la hepatitis viral y los corticoesteroides para la hepatitis autoinmune.. La actividad física moderada también puede evitar o retrasar la cirrosis.

También es necesario tratar las complicaciones. Por ejemplo, para la ascitis y el edema, el médico puede recomendar una dieta baja en sodio o el uso de diuréticos, que son medicamentos para eliminar el exceso de líquido del cuerpo. Se prescriben antibióticos para las infecciones y hay varios medicamentos que pueden aliviar la picazón. Las proteínas hacen que se formen toxinas en el tracto digestivo, por lo que comer menos proteínas ayudará a reducir la acumulación de toxinas en la sangre y en el cerebro. También es posible que el médico recete laxantes para ayudar a absorber las toxinas y luego eliminarlas de los intestinos.
Para la hipertensión portal puede que el médico prescriba un medicamento para la presión arterial, como un betabloqueante. Si las várices sangran, el médico puede inyectarles un agente coagulante o realizar la llamada ligadura con banda elástica, en la cual se utiliza un dispositivo especial que comprime las várices y detiene el sangrado.
Cuando las complicaciones no se pueden controlar o cuando el hígado está tan dañado a causa de las cicatrizaciones que deja de funcionar por completo, es necesario realizar un trasplante de hígado. En la cirugía del trasplante de hígado, se extirpa el hígado enfermo y se lo reemplaza con un hígado sano de donante. Entre un 80 y un 90 por ciento de los pacientes sobreviven al trasplante de hígado..

CANCER VESICULA...Nooooooo

El cáncer de la vesícula biliar es la neoplasia mas frecuente del árbol biliar, y ocupa el quinto lugar dentro de los tumores malignos del aparato digestivo, constituyendo el 1 % de los cánceres en general. Esta patología es considerada de mal pronostico, generalmente diagnosticada en etapas avanzadas debido fundamentalmente a los escasos sintomas clínicos en etapas iniciales o por un cuadro agudo, como así también a la rápida diseminación tumoral hacia el higado.
En relación a las variantes histológicas de estos tumores malignos más del 80 % son adenocarcinomas, el porcentaje restante se incluyen otros tipo raros de lesiones como el adenocarcinoma mucinoso, adenocarcinoma de células claras, carcinoma de células escamosas o epidermoides, carcinoma adenoescamoso etc.
Los numeros de casos nuevos de cancer de vesicula biliar aumenta su frecuencia a lo largo de vida, a medida que la población crece en edad, la tasa de esta neoplasia se incrementan con lentitud, siendo su máxima frecuencia en la séptima década de la vida. Por otro lado, en relación al sexo su frecuencia es mayor en las mujeres con una relación de 3:1 con respecto a los hombres .
Con respecto a la distribución geográfica, la frecuencia de esta patología en EEUU es de 2.5 x 100.000 habitantes, . Además, otros países con máxima incidencia están representados por Israel, Japón, México, Chile y Bolivia, en estos últimos tienen una mayor frecuencia en mujeres indígenas.


Factores predisponentes.
El cáncer de vesícula biliar es una patología de alta prevalencia asociado principalmente a la elevada incidencia de colelitiasis (cálculos en la vesícula), siendo causa importante de mortalidad.
A pesar de los grandes esfuerzos por lograr el diagnóstico precoz, lo poco sintomática de su evolución hace que su diagnóstico sea tardío, en fases avanzadas, lo que se traduce en un pésimo pronóstico y escasa sobrevida. Existe una clara asociación entre este cáncer y la colelitiasis, en nuestro país, todos en riesgo de desarrollar cáncer a futuro.


ETIOLOGIA.En el origen de los cálculos en la vesícula incide la alimentación excesivamente grasa, el colesterol alto, la obesidad y factores genéticos influyen que en esto y conducen a la formación de cálculos. Por otro lado, el mal hábito de no tomar desayuno también se relaciona. Esto en el sentido de que la vesícula es un reservorio de bilis y mientras la persona no consume alimento esta se mantiene contenida en dicho lugar. Es así como si tenemos una bilis saturada de colesterol, facilita la formación de cristales que precipitan en una vesícula que no se vacía con frecuencia y es un factor que ayuda a la formación de cálculos.

¿DE QUE DEPENDE EL PRONOSTICO DE UN CANCER VESICULAR?
El cáncer vesicular crece desde la capa más interna de la vesícula (mucosa) hacia el exterior de la misma, cuando el cáncer logra salir de la vesícula y comprometer el hígado, vía biliar o los ganglios la posibilidad de curación es muy baja. En cambio cuando el cáncer está en la mucosa o submucosa la curación es de un 95% con el sólo hecho de realizar una colecistectomía.

¿SE PUEDE PREVENIR EL CANCER VESICULAR?
Como hemos mencionado el cáncer vesicular se presenta casi exclusivamente en pacientes con colelitiasis. A través de una Ecografía abdominal es posible identificar a los pacientes portadores de cálculos vesiculares. Si se extirpa la vesícula con cálculos el riesgo de cáncer desaparece.
El problema es extirpar la vesícula antes de que aparezca el cáncer. El riesgo de encontrarse con un cáncer en una mujer que se opera de la vesícula a los 45 años es en promedio de 2,5 %, pero si se opera a los 55 años el riesgo sube a 5,3 % y si se opera a los 65 años el riesgo puede llegar al 9,3 %. Es decir mientras más joven se opere menos riesgo de cáncer y mientras más edad tenga mayor es el riesgo de cáncer.

¿CUÁL ES LA RELACION ENTRE POLIPO VESICULAR Y CANCER?Cuando el pólipo mide más de 10 mm tiene una alta probabilidad de que se trate de un cáncer, o bien cuando son varios pólipos especialmente los que además se asocian a colelitiasis. Cuando el pólipo es menor a 8 mm la relación con cáncer es bastante baja.

¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO DEL CANCER VESICULAR?El tratamiento es escencialmente quirúrgico.
Cuando el cáncer está en las capas internas de la vesícula (mucosa y submucosa) basta con la colecistectomía simple. Pero cuando le enfermedad ha comprometido las capas más profundas (muscular o subserosa) se debe además de extirpar la vesícula extirpar un trozo de hígado y los ganglios vecinos a la vesícula, en una compleja operación denominada colecistectomía extendida.